【说文解泌】2023 NCCN前列腺癌指南治疗更新：强化生命质量和医患共同决策
NCCN指南作为前列腺癌领域最重要的指南之一，内容一直备受关注，目前已更新到2023年v4[1]版本。本期邀请山东大学齐鲁医院陈守臻教授，针对2023年历次指南更新中，相较2022 v4[2]版在不同疾病阶段的治疗情况进行梳理及总结。
本期特邀专家-陈守臻 教授
陈守臻 教授
山东大学齐鲁医院
副主任医师、副教授、硕士研究生导师，山东大学齐鲁医院国家级人才培育学者、泌尿肿瘤MDT诊疗团队秘书
从事泌尿系肿瘤（主要为下尿路肿瘤：前列腺癌、膀胱癌）的基础与临床研究工作。主持国家自然科学基金项目1项、国家重点研发计划骨干项目1项、中国博士后科学基金1项、省重点研发计划等。以第一或通讯作者在Cancer Research、PCPD等杂志发表SCI文章20余篇。授权国家发明专利3项。
CSCO前列腺癌诊疗指南执笔专家组成员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员
JCO中文版泌尿生殖系统肿瘤青年编委
中华医学会泌尿外科分会青年委员会肿瘤学组委员
中国医师协会中西医结合泌尿外科专业委员会青年委员
山东省老年医学会泌尿外科分会委员
山东省临床肿瘤学会前列腺癌专委会委会
第二届中华医学会泌尿外科分会前列腺癌“PC Fans Academy最强大脑”全国总决赛冠军及“最佳人气选手”
第四届“前列腺癌最强MDT病例挑战赛”全国总决赛冠军
2021CACA-GU MDT卓越医师
2021CSCO前列腺癌诊疗指南金牌讲者
一、mCRPC
① 2023 v2[3]版新增奥利帕利联合阿比特龙用于既往未接受过多西他赛及新型内分泌治疗（NHA）的BRCA突变患者（1类推荐）；2023 v4新增奥拉帕利联合阿比特龙用于接受过多西他赛但未接受过NHA的BRCA突变患者在特定情况下应用的方案之一（2A类推荐）。
② 2023 v3版新增他拉唑帕利联合恩扎卢胺用于同源重组修复基因突变（HRRm）的患者（1类推荐）。同源重组修复基因包含了BRCA1, BRCA2, ATM, ATR, CDK12, CHEK2, FANCA, MLH1, MRE11A, NBN, PALB2, RAD51C[4]。2023 v4明确了他拉唑帕利联合恩扎卢胺在先前接受过NHA治疗但未接受多西他赛的HRRm患者中的推荐级别为2B类推荐。
③2023 v4版新增纳入尼拉帕利联合阿比特龙用于既往未接受过多西他赛及NHA的BRCA突变的患者（1类推荐）、用于接受过多西他赛但未接受过NHA的BRCA突变患者在特定情况下应用的方案之一（2A类推荐）、用于接受过NHA但未接受过多西他赛的BRCA突变患者在特定情况下应用的方案之一（2B类推荐）。
Sipuleucel-T是一种前列腺癌的自体细胞免疫疗法。2023 v1版将Sipuleucel-T作为既往接受过NHA/既往未接受过多西他赛的首选方案修改为特定条件下的方案；在未经NHA或多西他赛治疗的患者中仍然是1类推荐，此时患者肿瘤负荷更低、免疫功能或许更健全。在内脏转移、小细胞/神经内分泌型的患者中不建议使用。
2023 v1版删除Pembrolizumab用于既往接受过NHA/未接受过多西他赛治疗、既往接受过多西他赛/未接受过NHA的MSI-H、dMMR或TMB≥10 mut/Mb患者（约占mCRPC 2-5%）在某些情况下有用的方案之一；但仍是一种应用过NHA/多西他赛后的后线治疗选择之一。
二、mHSPC
1.2023v1版指南第一次对mHSPC三联强化治疗进行推荐
①基于PEACE-1研究[5]及ARASENS研究[6]，新增ADT+多西他赛+阿比特龙/达罗他胺三联方案作为耐受化疗的高瘤负荷mHSPC的首选方案（1类推荐），删除ADT+多西他赛（75mg/m2，6周期）的二联方案。高瘤负荷（根据CHAARTED研究[7]）定义为：出现≥4个骨转移灶（其中≥1个骨转移位于盆腔或脊柱以外）或出现内脏转移。
②低转移负荷的mHSPC推荐在ADT基础上进行局部外照射放疗（EBRT），高瘤负荷患者则不推荐。传统影像学将低转移负荷（low metastatic burden）定义为非局限性、仅淋巴结阳性或少于4处骨转移且无内脏/其他转移。
③将“定期影像学检查”具体化为：每3-6个月进行一次常规影像学，以监测疗效。
三、局限性前列腺癌
①预期寿命＞5年或有症状的淋巴结阳性前列腺癌：新辅助、同步和/或辅助EBRT期间应用ADT及阿比特龙是首选方案
②有限的证据表明，根治术+盆腔淋巴结清扫（PLND）对N1患者有获益。该方案应仅限于预期寿命大于 10 年且肿瘤可切除的患者，应在临床试验或综合治疗方案中使用。
③进一步明确了生化复发的PSA界值：前列腺癌根治术后检测不到 PSA，但随后≥2次检测到PSA升高或升高到 PSA >0.1ng/mL
四、2023V1新增指南：生命质量和共同决策原则
前列腺癌患者的治疗过程存在风险和副作用，需结合疾病风险共同考虑，临床医生应向患者解释每种治疗方案的潜在获益和潜在风险。除了治疗的主要预期效果外，临床医生还应与患者讨论每种治疗方案的副作用以及对生活质量的预期影响，包括尿控、性功能和排便功能。应尽量征求患者的偏好，并将其纳入治疗决策之中。
ADT药物作为前列腺癌的治疗基石，广泛应用于局限期到转移期的所有疾病阶段。目前ADT药物的主要剂型为缓释植入剂和微球。临床选择ADT药物时，不仅要考虑治疗效果，还要就安全性和注射体验与患者进行充分沟通，征求患者意见。
戈舍瑞林微球采用了水包油包固的乳化挥发法更新工艺，实现药物高包封率和批次间高稳定性，是全国第一项使用此工艺的上市药物。对比戈舍瑞林植入剂的多中心III期研究[8]证明了戈舍瑞林微球具有良好的去势率：首次给药后第29天血清睾酮≤50ng/dl的患者比例为99.3%，血清睾酮≤20ng/dl的患者比例为79.7%，与植入剂疗效一致。且微球常见粒径为1-250μm, 可以实现细针肌注给药，相比植入剂降低患者注射部位的疼痛（0% vs 1.4%），进一步提高患者依从性（两组导致停药的治疗相关不良事件分别为0% vs2.1%）。戈舍瑞林微球已于2023年6月作为2.2类新药获批上市，成为前列腺癌患者去势治疗的重要选择之一。
参考文献
参考文献：
[1] Prostate cancer-NCCN Guidelines Version 4.2023.
[2] Prostate Cancer-NCCN Guidelines Version 4.2022.
[3] Prostate Cancer-NCCN Guidelines Version 2.2023.
[4] de Bono JS, Mehra N, Scagliotti GV, et al. Talazoparib monotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer with DNA repair alterations (TALAPRO-1): an open-label, phase 2 trial. Lancet
[5] Fizazi K, Foulon S, Carles J, et al. Abiraterone plus prednisone added to androgen deprivation therapy and docetaxel in de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer (PEACE-1): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study with a 2 × 2 factorial design[J]. Lancet (London, England), 2022, 399(10336): 1695–1707.
[6] Smith M R, Hussain M, Saad F, et al. Darolutamide and Survival in Metastatic, Hormone-Sensitive Prostate Cancer[J]. The New England Journal of Medicine, 2022, 386(12): 1132–1142.
[7] Kyriakopoulos CE, Chen YH, Carducci MA, et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: Long-term survival analysis of the randomized phase III E3805 CHAARTED trial. J Clin Oncol 2018;36:1080-1087.
[8] Gu C, Wang Z, Lin T, et al. Efficacy and safety of LY01005 versus goserelin implant in Chinese patients with prostate cancer: A multicenter, randomized, open-label, phase III, non-inferiority trial. Chin Med J (Engl). 2023 May 20;136(10):1207-1215.