环状肉芽肿（granuloma annulare，GA）是一种常见的良性皮肤病，首次描述于一个多世纪前，但至今病因与发病机制、相关系统疾病和治疗方案尚不明确。手掌 GA 罕见，且临床表现多样，诊断困难，皮肤活检对明确诊断至关重要。近期，印度的 Gutte R 博士对 7 例手掌 GA 进行了临床和病理分析，研究刊于 Indian J Dermatol，现一起看看。7 例手掌 GA 确诊患者，中位年龄 47 岁（42～74 岁）。男性多见，男女比例为 1.33: 1 。病程均超过 5 个月，平均 9 个月（1～36 年）。所有患者均无其他相关皮肤病。1 例诊断胰岛素依赖型糖尿病史 10 年， 1 例有慢性腰痛史，正在服用醋氯芬酸、扑热息痛和钙剂。疼痛为主要症状，7 例患者中有 4 例表现为疼痛，其次是瘙痒，2 例为无症状。甲受累 1 例，指甲呈黑色，伴有甲营养不良和 Beau 线（见图 1），真菌镜检和培养均阴性。![]()
图 1. 手指掌侧多发性假水疱样皮疹，食指指甲营养不良，多横沟，变色受累部位多为指端，其次为大鱼际、小鱼际隆起、指外侧。2 例病灶对称，其余 5 例病灶不对称。皮损形态主要为水疱样（见图 1 和图 2）、红斑或丘疹（见图 3），其次为角化过度性丘疹，中央可见角质栓（见图 4）。1 例角化性丘疹表面有领圈状鳞屑，类似二期梅毒疹（见图 5），但梅毒血清学检查阴性。![]()
图 2. 多发性假水疱样皮疹，主要发生在食指![]()
图 3. 小鱼际部多发性红斑丘疹，临床表现似血管炎或荨麻疹；
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图 4. 左手拇指上方多发角化性丘疹，中央有微小角栓。
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7 例患者中有 5 例临床漏诊，被误诊的疾病包括血管炎、多形性红斑、粟粒疹、掌疣、药物反应、荨麻疹和二期梅毒。7 例患者共行 8 次病理检查。几乎所有的组织病理学检查示环状肉芽肿的特征性表现：4 例病理表现为典型的 GA ，黏蛋白沉积和栅栏状肉芽肿，阿辛蓝染色（PH2.5）证实黏蛋白的存在（图 6）。![]()
图 6. 典型的栅栏状肉芽肿，黏蛋白沉积（HE 染色，100×），阿新蓝染色证实黏蛋白沉积（100×）；图 5 患者表现为角化过度性丘疹伴领圈状鳞屑，病理检查可见大量日光性弹性组织变性，巨细胞吞噬弹性组织，Verhoff von-Gieson 染色证实多核巨细胞内存在弹性物质（见图 7）。 ![]()
图 7. 环状肉芽肿伴大量日光性弹性组织变性，巨细胞吞噬弹性组织（100×），Verhoff von-Gieson 染色证实多核巨细胞内存在弹性物质（100×）2 例除环状肉芽肿的表现，还有其他特征：图 1 中的患者多次复发，伴甲营养不良。第一次活检显示典型的 GA 特征，真皮上部淋巴组织细胞栅栏状肉芽肿，周围大量黏蛋白沉积。第三次复发伴疼痛性水疱样皮疹，再次活检提示神经周围和小汗腺周围肉芽肿，此外还有 GA 的典型特征（见图 8）。
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图 8. 典型的真皮上部肉芽肿，第三次复发时再次活检提示神经周围和小汗腺周围肉芽肿（HE 染色，100×）；1 例表现为间质性和典型栅栏状肉芽肿混合型，伴胶原束增厚和变性（见图 9）。本研究中未观察到皮下 GA。
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图 9. 间质性 GA，少量栅栏状肉芽肿，伴胶原束增厚和变性以角化性丘疹为主要表现的患者，组织病理学上可见表皮穿通现象，穿通物质主要由变性胶原、黏蛋白和肉芽肿浸润物组成（见图 10）。7 例患者中 2 例可见间质型 GA ，伴间质淋巴组织细胞浸润和黏蛋白沉积，典型栅栏状肉芽肿（图 11）。![]()
图 10. 可见表皮穿通现象，穿通物质主要由变性胶原、黏蛋白和肉芽肿浸润物组成（HE 染色，100×，200×）；![]()
图 11. 典型的间质型 GA，表现为真皮间质淋巴组织细胞浸润和黏蛋白沉积（100×，200×）
除 2 例血管内皮肿胀外，无明显血管改变。2 例可见少量嗜酸性粒细胞和浆细胞。2 例可见中性粒细胞核尘。环状肉芽肿（GA）是一种良性、相对常见的皮肤疾病，典型皮损为 1 个或数个丘疹，逐渐离心性增大，中央消退，常无症状，偶有轻微瘙痒。2/3 的患者年龄在 30 岁以下，女性发病率约为男性的 2 倍。临床类型主要包括泛发型、丘疹型、结节型、斑片型、穿通型、皮下型。皮损好发于手背、肘部、足背、踝、下肢、腕部，掌跖罕见。手掌的 GA 临床表现多样，既往报告：疼痛的腺样丘疹、红斑、略微隆起的环状斑块、紫红色丘疹、硬化斑块、皮下结节、中央凹陷的角化丘疹（穿通型 GA）等。若缺乏组织病理学检查，容易漏诊。本研究中，7 例患者漏诊 5 例，皮损表现最常见的水疱样，其次是红斑性丘疹。此外，本文发现 1 例 GA 穿孔，1 例领圈状脱屑的角化性丘疹。总之，手掌 GA 有多种临床表现，临床上常漏诊。组织病理检查是诊断此类病例的重要手段，以避免误诊和不当治疗。本文中病理特征与广义 GA 的研究相似。日光性弹性变性、巨细胞吞噬弹性组织、神经周围和小汗腺周围肉芽肿是本研究中发现的其他特征。
编辑｜费肥肥
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Gutte R, Kothari D, Khopkar U. Granuloma annulare on the palms: A clinicopathological study of seven cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78:468-74.Stewart LR, George S, Hamacher KL, Hsu S. Granuloma annulare of the palms. Dermatol Online J 2011;17:7
