【病例报告】利拉鲁肽联合二甲双胍治疗2型糖尿病合并肌少症患者1例
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文章来源:中华糖尿病杂志, 2022,14(Z1) : 84-87
作者:徐媛媛 蒋翠萍 邱婕萸真 黄宇新 陶晓明 顾芹 孙皎
单位:复旦大学附属华东医院内分泌科
摘要
报道1例在上海华东医院内分泌科住院使用胰岛素泵联合二甲双胍强化治疗的2型糖尿病(T2DM)合并肌少症患者,血糖控制后转换为利拉鲁肽联合二甲双胍治疗的诊疗过程并进行文献复习。患者为56岁男性,因“发现血糖升高1年,控制不佳1个月”入院,入院后完善各项检查,诊断为2型糖尿病合并肌少症。予胰岛素泵联合二甲双胍降糖,因患者合并有动脉硬化性心血管疾病(ASCVD),血糖下降后予换为利拉鲁肽(1.2 mg,1次/d)联合二甲双胍(0.5 g,3次/d)治疗,26周后复查时发现血糖控制良好,进行身体成分分析发现脂肪含量减少,瘦体重无明显减少,患者治疗满意。T2DM合并肌少症患者使用利拉鲁肽联合二甲双胍治疗可平稳降糖,减轻体重、体脂,不减少瘦体重、肌力,不良反应小,安全可靠。
肌少症是一种和年龄相关的骨骼肌肌量减少、肌力下降伴或不伴有躯体功能下降的疾病,发病率约为5.5%~25.7%,在男性中更常见[1]。糖尿病患者中肌少症的发病率较普通人群增高[2],可能和慢性炎症、胰岛素抵抗、糖基化终末产物堆积、线粒体功能障碍、氧化应激等有关。糖尿病合并肌少症严重影响患者生活质量,增加其卧床、跌倒、死亡风险。使用胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist,GLP-1RA)治疗会减少患者体重,但是否会引起肌少症的发病率增加目前还不太明确。我们报道1例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)合并肌少症患者使用二甲双胍联合利拉鲁肽治疗,26周后复查血糖、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)、体重明显下降,身体成分分析发现脂肪含量减少,瘦体重无减少,肌力无降低,期望为后续同类型患者治疗提供参考。
患者 男,58岁,因“发现血糖升高1年,控制不佳1个月”入院。患者1年前因口干、多饮、多尿就诊外院,查空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)16.0 mmol/L(参考值3.9~6.1 mmol/L),HbA1c 12.3%(参考值4%~6%),空腹胰岛素15.12 mU/L(参考值2.60~24.90 mU/L),空腹C肽1.72 μg/L(参考值0.30~3.73 μg/L),胰岛素自身抗体、胰岛素细胞抗体、谷氨酸脱酸酶抗体65均为阴性,诊断为T2DM,予门冬胰岛素30注射液(早餐前18 U,晚餐前12 U皮下注射)联合二甲双胍(0.5 g,2次/d)降糖治疗,患者因工作繁忙,长期应酬,无规律运动习惯,未定期就诊,未规律监测血糖。入院前1个月患者因工作繁忙无法就诊配药,自行停用胰岛素,出现口干、多饮加重,伴四肢麻木、视物模糊、小便泡沫增多,无恶心呕吐,无下肢水肿,无间歇性跛行,自测随机血糖23.0 mmol/L,遂于门诊就诊后收治我院内分泌科。病程中,患者精神可,食欲正常,大便、夜眠正常,体重无明显变化。既往身体健康,有高血压病史2年,最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),服用缬沙坦(80 mg,1次/d)降压治疗,血压控制于140/90 mmHg左右,2年前因急性心梗于外院行冠脉支架植入术,目前口服阿司匹林(100 mg,1次/d)、阿托伐他汀(20 mg,1次/d)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.725 mg,1次/d)治疗。10年前曾因胆囊结石行胆囊切除术。有吸烟史10年,每日20根,未戒烟。有饮酒史,每周1~2次,每次100 ml白酒。母亲及祖母有糖尿病病史。
入院查体:身高163 cm,体重68 kg,体重指数25.6 kg/m2,腰围91 cm,臀围93 cm。左手握力23.3 kg,右手握力24.5 kg。6 m步速1.1 m/s。生命体征平稳。神志清楚,精神可。腹型肥胖,浅表淋巴结无肿大。心脏、肺部、腹部体检无明显异常。双下肢无水肿,双侧病理征未引出。双侧胫后、足背动脉搏动正常,双侧10 g尼龙丝试验阴性,双下肢痛觉、温度觉、振动觉正常。
实验室及辅助检查:(1)常规化验检查:尿葡萄糖2+;血脂:甘油三酯(triglyceride,TG)3.2 mmol/L(参考值<1.7 mmol/L),总胆固醇(total cholesterol,TC)6.23 mmol/L(参考值<5.72 mmol/L),高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)1.02 mmol/L(参考值1.16~1.42 mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)4.21 mmol/L(参考值<3.12 mmol/L);C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)42.1 mg/L(参考值<3 mg/L);血常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均未见异常。(2)激素水平:甲状腺功能未见异常,促肾上腺皮质激素、皮质醇节律未见异常,性激素未见异常。(3)糖尿病相关检查:混合餐糖耐量实验结果:空腹血糖 12.1 mmol/L,餐后2 h血糖 16.9 mmol/L,空腹胰岛素 12.8 mU/L,餐后2 h胰岛素 93.2 mU/L,空腹C肽 1.42 μg/L,餐后2 h C肽 5.6 μg/L,HbA1c 9.5%,糖化白蛋白32.3%(参考值11.0%~17.0%),胰岛素自身抗体、胰岛素细胞抗体、谷氨酸脱酸酶抗体65均为阴性,尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR)824.60 mg/g(参考值0~30 mg/g),患者混合餐糖耐量结果:空腹血糖、胰岛素和C肽分别为12.1 mmol/L、12.8 mU/L和1.42 μg/L,餐后2 h血糖、胰岛素和C肽分别为16.9 mmol/L、93.2 mU/L和5.6 μg/L。颈动脉及下肢血管超声:双侧下肢动脉硬化伴斑块形成,双侧颈动脉硬化伴斑块形成,肌电图:双下肢神经传导速度减慢,眼底检查:未见异常,心电图:T波改变,腹部B超:轻度脂肪肝。(4)身体成分分析:采用InBody230体脂成分仪(生物电阻抗法)测量肌肉质量17.8 kg,计算骨骼肌质量指数(skeletal muscle index,SMI)为6.70 kg/m2。
结合患者病史及检查结果,考虑诊断为T2DM合并肌少症。入院后予胰岛素泵强化联合二甲双胍(0.5 g,2次/d)治疗,3 d后患者血糖逐步下降,FPG维持在6~8 mmol/L,餐后血糖维持在8~12 mmol/L,第4天予加用利拉鲁肽(0.6 mg,1次/d),第7天予停用胰岛素泵,过渡为利拉鲁肽(1.2 mg,1次/d)联合二甲双胍(0.5 g,3次/d)治疗,患者入院后血糖监测结果及降糖治疗方案详见表1。患者血糖控制平稳,无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适,遵医嘱出院,嘱饮食、运动控制,戒烟戒酒,增加乳清蛋白摄入,出院后患者定期监测空腹、餐后指尖血糖,控制良好,规律用药,无胃肠道不适。
26周后复查结果:(1)测量指标:体重67 kg,腰围85 cm,臀围92 cm。左手握力27.1 kg,右手握力28.8 kg。6 m步速1.2 m/s。身体成分分析(生物电阻抗法):肌肉质量18.8 kg,SMI 7.08 kg/m2。(2)辅助检查:HbA1c 6.8%,FPG 6.1 mmol/L,胰岛素11.2 mU/L,C肽1.25 μg/L,TG 1.6 mmol/L;TC 4.13 mmol/L,HDL 1.38 mmol/L,LDL 2.34 mmol/L,CRP 12.1 mg/L,UACR 342.21 mg/g。建议继续使用利拉鲁肽(1.2 mg,1次/d)联合二甲双胍(0.5 g,3次/d)治疗,定期随访复查。